آیین نامه اجرایی ماده (91) قانون برنامه چهارم توسعه اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی جمهوری اسلامی ایران



شماره 192444/ت34662ک 27/
11/1386
وزارت رفاه و تأمین اجتماعی ـ معاونت برنامه ریزی و نظارت راهبردی رییس جمهور
وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی
وزرای عضو کمیسیون امور اجتماعی و دولت الکترونیک در جلسه مورخ 23/10/1386 بنا به
پیشنهاد شماره 315302 مورخ11/12/1384 وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و به
استناد ماده (91) قانون برنامه چهارم توسعه اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی جمهوری
اسلامی ایران ـ مـصوب 1383ـ و با رعایـت تصـویب‌نامه شـماره 164082/ت373هـ مورخ 10
/10/1386 آیین‌نامه اجرایی ماده یادشده را به شرح زیرتصویب نمودند:

آیین‌نامه اجرایی ماده (91) قانون برنامه چهارم توسعه اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی
جمهوری اسلامی ایران
ماده1ـ در این آیین‌نامه اصطلاحات زیر در معانی مشروح مربوط بکار می‌روند:
الف ـ وزارت: ‌وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی
ب ـ شورا: شورای عالی بیمه خدمات درمانی کشور
پ ـ نظام ارایه خدمات سلامت: شامل ارایه تمام خدمات پیشگیری، درمانی و توانبخشی
است که این خدمات در نظام سلامت در سه سطح به شرح زیر ارایه می‌شود:
سطح اول (خدمات پایه سلامت): شامل ارتقای سلامت، پیشگیری، درمانهای اولیه، تامین
دارو و دیگر اقلام پزشکی، درخواست انجام خدمات پاراکلینیک، تدبیر فوریتها، ثبت
اطلاعات در پرونده سلامت، ارجاع و پیگیری بیمار می‌باشد. نخستین تماس فرد با نظام
سلامت از طریق پزشک خانواده یا تیم سلامت به عنوان مسئول سطح اول صورت می‌گیرد.
سطح دوم: شامل خدمات تخصصی و توانبخشی سرپایی یا بستری، تأمین دارو و دیگر اقلام
پزشکی، درخواست خدمات پاراکلینیک مورد نیاز می‌باشد. اطلاعات مربوط به این سطح
توسط ارایه‌کنندگان خدمات در اختیار مسئول سطح اول قرار می‌گیرد.
سطح سوم: شامل خدمات فوق تخصصی و توانبخشی سرپایی یا بستری دارای اولویت، تأمین
دارو و دیگر اقلام پزشکی و خدمات پاراکلینیک می‌باشد. بازخورد خدمات این سطح در
اختیار سطح ارجاع‌کننده قرار می‌گیرد.
ت ـ بیمه سلامت: شامل تأمین کلیه خدمات سطوح سه‌گانه مندرج در بند (پ) این ماده
در چارچوب مقررات بیمه پایه و بیمه مکمل می‌باشد. شرکتهای بیمه تجاری و غیرتجاری
صرفاً با رعایت قوانین و مقررات مربوط و مصوبات شورا مجاز به ارایه خدمات بیمه
سلامت (پایه و مکمل) می‌باشند.
ث ـ بیمه پایه: عبارت از بخشی از خدمات سطوح سه‌گانه مندرج در بند (پ) این ماده
است که دامنه شمول آن با هماهنگی وزارت رفاه و مطابق ماده (10) قانون بیمه همگانی
خدمات درمانی ـ مصوب 1373 ـ تعیین می‌شود.
ج ـ بیمه مکمل: به آن دسته از خدمات بیمه‌ای گفته می‌شود که علاوه بر سطح خدمات
بیمه‌های همگانی،‌ با انعقاد قراردادهای انفرادی یا گروهی بین بیمه شده و بیمه‌گر
و پرداخت حق بیمه توسط بیمه شده انجام می‌پذیرد و دولت در مقابل آن تعهد مالی
ندارد، اما مکلف به پشتیبانی حقوقی و قانونی لازم از این گونه بیمه‌ها می‌باشد.
تبصره ـ در اجرای مـاده (37) قانـون تنظیم بخشی از مقررات مالی دولت ـ مصوب 1380ـ
پرداخت صد درصد(100%) حق بیمه مکمل جانبازان بر عهده دستگاه مربوط خواهد بود.
چ ـ شرکتهای بیمه: عبارتند از شرکتهای تجاری یا غیرتجاری دولتی یا غیردولتی که در
امر بیمه فعالیت می‌کنند.
ح ـ شرکتهای بیمه تجاری و غیرتجاری: کلیه اشخاص حقوقی که با رعایت قوانین و مقررات
مربوط در زمینه بیمه‌های اجتماعی فعالیت می‌کنند.
خ ـ شرکتهای بیمه غیرتجاری: شرکتهایی که بموجب قانون تشکیل و انواع خدمات بیمه را
بطور غیرانتفاعی ارایه می‌کنند.
د ـ نظام ارجاع: مجموعه فرایندهایی است که نحوه ارتباط فرد با نظام سلامت و
استفاده وی از سطوح سه‌گانه خدمات این نظام را تعیین می‌کند. اطلاعات راجع به
استفاده فرد از خدمات نظام سلامت نهایتاً در پرونده سلامت شخص نزد پزشک خانواده یا
گروه سلامت ثبت می‌شود. با توجه به تبصره (2) ماده (11) قانون ساختار نظام جامع
رفاه و تأمین اجتماعی ـ مصوب1383ـ تدوین خط‌مشی‌های مربوط به نظام ارجاع بر عهده
وزارت می‌باشد.
ذ ـ پزشک خانواده: فردی است با حداقل مدرک دکترای پزشکی عمومی و دارای مجوز معتبر
کار پزشکی که علاوه بر ارایه خدمات سطح اول (خدمات پایه سلامت) مسئولیت تداوم
خدمات و اداره گروه سلامت را بر عهده دارد.
ر ـ گروه سلامت: گروهی از صاحبان دانش و مهارت در حوزه خدمات بهداشتی، درمانی و
توانبخشی است که بسته خدمات پایه سلامت را در اختیار افراد قرار می‌دهد و مسئولیت
آن با پزشک خانواده است و ترکیب این تیم توسط وزارت تعیین می‌شود.
ز ـ اتباع خارجی: افرادی که در چهارچوب قوانین و مقررات مربوط وارد کشور جمهوری
اسلامی ایران می‌شوند.
ژ ـ بیمه‌نامه اتباع خارجی: قرارداد بیمه‌ای است که اتباع خارجی با یکی از
سازمانهای بیمه‌گر ایرانی یا خارجی مورد تأیید دولت جمهوری اسلامی ایران تنظیم
کرده‌اند.
س ـ روستایی: شخصی است که در روستا سکونت دارد. عشایر در این آیین‌نامه از مزایای
روستاییان برخوردار می‌باشند.
ماده2ـ امور مربوط به سیاستگذاری و برنامه‌ریزی و نظارت بر بیمه‌های پایه و مکمل
بر عهده شورا است.
ماده3ـ بیمه مرکزی ایران مکلف است تمام سیاستهای ابلاغی شورا را در خصوص بیمه پایه
و مکمل شرکتهای بیمه تجاری اجرا و ضمانتهای لازم را از شرکتهای یادشده اخذ کند.
ماده4ـ ارایه خدمات بیمه‌ای پایه و مکمل توسط تمام شرکتهای بیمه‌ای (اعم از تجاری
یا غیرتجاری با رعایت قوانین) مجاز است.
ماده5 ـ بیمه مرکزی ایران موظف است در هر زمان اطلاعات مورد نیاز شورا را در
ارتباط با اجرای این آیین‌نامه در اختیار شورا قرار دهد.
ماده6 ـ در نظام ارایه خدمات سلامت، ارایه خدمات پایه سلامت توسط پزشک خانواده
صورت می‌گیرد و بهره‌مندی از سایر سطوح ارایه خدمات سلامت در چارچوب نظام ارجاع از
طریق وی امکان‌پذیر است.
ماده7 ـ انتخاب پزشک خانواده از سوی افراد اختیاری است.
ماده8 ـ سهم مشارکت جمعیت تحت پوشش هر پزشک خانواده در هر بار مراجعه جهت
بهره‌مندی از خدمات پایه سلامت توسط شورا تعیین می‌شود.
ماده9ـ در صورتی که فرد تحت پوشش پزشک خانواده خارج از محل سکونت دایم خود به سبب
اضطرار یا فوریت،‌ نیازمند خدمات سرپایی و بستری شود می‌تواند خارج از نظام ارجاع
از خدمات سلامت بهره‌مند شود. در این صورت شرکت بیمه‌گر مکلف به پرداخت هزینه‌ها
براساس مقررات مربوط می‌باشد.
ماده10ـ وزارت موظف است ظرف سه ماه پس از ابلاغ این آیین نامه دستورالعمل اجرایی
نظام ارجاع و پزشک خانواده مشتمل بر فرایندهای عملی، پایش و ارزشیابی را تدوین و
برای تصویب به شورا ارایه نماید.
ماده11ـ خدمات فوریتهای پزشکی مشمول نظام ارجاع نمی‌باشد، لیکن شرکتهای بیمه‌گر
موظف به پرداخت هزینه‌های مربوط می‌باشند.
ماده12ـ وزارت مکلف است بستر اجرایی لازم برای ارایه بسته خدمات بیمه سلامت را با
استفاده از امکانات دولتی و مشارکت بخش غیردولتی در چارچوب سطح‌بندی خدمات درمانی
به نحوی فراهم آورد که تمام خدمات تعریف شده بسته خدمات بیمه پایه سلامت معادل
مناطق شهری تعریف و در دسترس روستاییان و عشایر قرار گیرد.
ماده13ـ اتباع خارجی هنگام ورود به ایران موظفند خود را نزد سازمان بیمه خدمات
درمانی بیمه سلامت نمایند. وزارت رفاه و تأمین اجتماعی موظف است ظرف سه ماه
دستورالعمل اجرای این ماده را تهیه نماید.
ماده14ـ وزارتخانه‌های رفاه و تأمین اجتماعی و بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مکلفند
مشترکاً دستورالعمل اجرایی نحوه و زمان صدور بیمه‌نامه اتباع خارجی را مشتمل بر
تعیین نرخ حق بیمه، تعهدات و بسته خدمات سلامت تهیه و پس از تأیید شورا به مورد
اجرا بگذارند.
ماده15ـ نمایندگیهای سازمان بیمه خدمات درمانی موظفند هزینه درمان اتباع خارجی را
مطابق اسناد هزینه‌ای مربوط بر مبنای بیمه‌نامه به مؤسسه طرف قرارداد پرداخت کنند.
ماده16ـ وزارتخانه‌های بهداشت،‌ درمان و آموزش پزشکی و رفاه و تأمین اجتماعی ناظر
بر حُسن اجرای موازین این آیین‌نامه بوده و مکلفند گزارش سالانه عملکرد مربوط را به
شورا ارایه کنند.
این تصویب‌نامه در تاریخ 24/11/1386 به تأیید مقام محترم ریاست جمهوری رسیده است.
معاون اول رئیس جمهور ـ پرویز داودی