تصویب نامه در خصوص تعیین تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دولتی در سال

هیأت  وزیران در جلسه ۱۳۹۲/۹/۷به پیشنهاد مشترک وزارتخانه های بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، تعاون، کار و رفاه اجتماعی و سازمان برنامه  و بودجه کشور
و تأیید شورای عالی بیمه سلامت کشور و به استناد بند (الف) ماده (۹) قانون احکام دائمی برنامه های توسعه کشور ـ مصوب ۱۳۹۵ ـ تصویب کرد:

تبصره۱ـ تعرفه معاینه (ویزیت) پزشکان متخصص، فوق تخصص، دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) کودکان و نوزادان، برای گروه سنی زیر پنج سال، پانزده درصد (۱۵%) بالاتر از تعرفه معاینه (ویزیت) تعیین شده در ردیف­های (۲) و (۳) جدول این بند، توسط سازمان های بیمه گر و بیماران (در قالب خودپرداخت) قابل پرداخت است. اجرای این تبصره صرفاً در قالب نسخه نویسی الکترونیک امکانپذیر است. تا زمان اجرای نسخه نویسی الکترونیک تعرفه ها براساس ردیف­های (۲) و (۳) جدول این بند قابل اخذ می باشد.

تبصره۲ـ خود پرداخت بیماران برای ردیف های (۲)، (۳) و (۴) معادل ارقام مندرج در جدول ذیل بند (ب) و برای سایر ردیف ها در صورت پوشش بیمه ای معادل سی درصد (۳۰%) می باشد.

ب ـ سهم پرداختی سازمان های بیمه گر برای ارزیابی و معاینه (ویزیت) سرپایی اعضای هیأت علمی و پزشکان درمانی (به استثنای پزشکان عمومی) تمام وقت جغرافیایی به صورت دو برابر و به شرح جدول زیر است:

۱ـ ضریب ریالی ارزش نسبی خدمات دندان پزشکی هفت هزار و صد (۱۰۰ر۷) ریال محاسبه می شود.

۲ـ ضریب ریالی کای حرفه ای کلیه خدمات و مراقبت های سلامت یکصد و یازده هزار و چهارصد (۴۰۰ر۱۱۱) ریال محاسبه می شود.

۳ ـ ضریب ریالی کای فنی کلیه خدمات و مراقبت های سلامت یکصد و بیست و نه هزار و پانصد (۵۰۰ر۱۲۹) ریال محاسبه می شود.

تبصره ـ سهم پرداختی سازمان های بیمه گر در ضریب ریالی جزء حرفه ای کلیه خدمات تحت پوشش بیمه های پایه برای پزشکان تمام وقت جغرافیای دو برابر (با رعایت آیین نامه تمام وقتی پزشکان مصوب شورای ­عالی بیمه سلامت کشور و کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت) محاسبه می گردد. اعضای هیأت علمی، پزشکان درمانی و دکترای تخصصی (PhD ) تمام وقت جغرافیایی به آن دسته از افراد شاغل در دانشگاه های علوم پزشکی اطلاق می شود که به صورت تمام وقت در مراکز آموزشی و درمانی تابع دانشگاه محل خدمت خود اشتغال داشته و حق انجام فعالیت در زمینه خدمات درمانی به  صورت انتفاعی خارج از دانشگاه مربوط را نداشته باشند.

ت ـ هزینه اقامت (هتلینگ) در بیمارستان های بخش دولتی در سال ۱۳۹۹ به شرح
جدول زیر است:
(ارقام به ریال)

تبصره۱ـ پرداخت سازمان های بیمه گر بر مبنای تعرفه اقامت سه تختی و بیشتر در بخش دولتی خواهد بود.

تبصره۲ـ تعرفه اعمال و خدمات تشخیصی و درمانی شایع (گلوبال)، بر اساس میزان رشد سرفصل های خدمتی و جزئیات تعرفه های این تصویب نامه توسط دبیرخانه شورای­عالی بیمه سلامت کشور قابل محاسبه و ابلاغ خواهد بود.

تبصره۳ـ داروها و ملزومات پزشکی و خدمات پیراپزشکی (پاراکلینیک) مورد نیاز بیماران طبق فهرست مورد تعهد سازمان های بیمه گر پایه در بخش دولتی توسط مراکز ارایه کننده خدمت تأمین می گردد و مراکز درمانی حق ارجاع بیماران جهت تهیه اقلام و خدمات فوق خارج از زنجیره ارجاع به بیرون از مراکز را ندارند.

تبصره۴ـ تعرفه خدمات بستری و بستری موقت در کلیه مراکزی که تنها مرکز ارایه­دهنده خدمات بستری در شهرستان می باشند، معادل تعرفه دولتی خواهد بود.

ث ـ سرانه پزشک خانواده و مراقب سلامت (ماما/پرستار) در سال ۱۳۹۹:

۱ـ سرانه پزشک خانواده و مراقب سلامت (ماما/پرستار) در سال ۱۳۹۹ جهت پزشکان دو نوبت کاری (دو شیفت) معادل شصت و یک هزار و پانصد (۵۰۰ر۶۱) ریال به ازای هر نفر در ماه در مناطق شهری تعیین می  شود.

۲ـ سرانه پزشک خانواده و مراقب سلامت (ماما/پرستار) در سال ۱۳۹۹ جهت پزشکان تک نوبت کاری (تک شیفت) معادل پنجاه و دو هزار و سیصد (۳۰۰ر۵۲) ریال به ازای هر نفر در ماه در مناطق شهری تعیین می  شود.

۳ـ به منظور ساماندهی بار مراجعات در پزشک خانواده شهری، سهم خود پرداخت (فرانشیز) دارو  به میزان ده درصد (۱۰%) تعیین می گردد.

تبصره ـ میزان افزایش سرانه سال ۱۳۹۹ برای پزشکان تک نوبت کاری (شیفت) که در یک مکان، همپوشانی در نوبت کاری (شیفت) مخالف خود را دارند برابر افزایش سرانه پزشکان دو نوبت کاری (شیفت) می  باشد و مابه التفاوت سرانه سال ۱۳۹۹ این گروه از پزشکان تک نوبت کاری (شیفت) توسط سازمان بیمه  گر پرداخت می  شود.

ح ـ تعرفه خدمات اعتیاد و سوء مصرف مواد در بخش دولتی در سال ۱۳۹۹:

۱ـ تعرفه های خدمات سرپایی درمان اعتیاد به مواد مخدر و روان گردان در بخش دولتی به شرح جدول زیر تعیین می شود:

کد ملی
	

نوع خدمت
	

دوره درمان
	

مبلغ/ ریال

۹۵۰۰۰۰
	

درمان نگهدارنده با متادون ( MMT ) (با احتساب هزینه دارو)
	

یک ماهه
	

۰۰۰ر۱۶۴ر۱

۹۵۰۰۰۵
	

درمان نگهدارنده با تنتور اپیوم ( OPT ) با روان درمانی

 (بدون احتساب هزینه دارو)
	

یک ماهه
	

۰۰۰ر۶۳۳ر۱

۹۵۰۰۱۰
	

درمان نگهدارنده با تنتور اپیوم ( OPT ) بدون روان درمانی (بدون احتساب هزینه دارو)
	

یک ماهه
	

۰۰۰ر۵۳۹

۹۵۰۰۱۵
	

درمان نگه­دارنده با بوپرونورفین( BMT )

(بدون احتساب هزینه دارو)
	

یک ماهه
	

۰۰۰ر۷۴۹

۹۵۰۰۲۰
	

سم زدائی با بوپرونورفین (بدون احتساب هزینه دارو)
	

۲۱ـ ۸ روزه
	

۰۰۰ر۵۳۳ر۱

۹۵۰۰۲۵
	

سم زدائی با کلونیدین  (بدون احتساب هزینه دارو)
	

۱۰ ـ ۷ روزه
	

۰۰۰ر۰۶۷ر۱

۹۵۰۰۳۰
	

درمان نگهدارنده با نالتروکسون (بدون احتساب هزینه دارو)
	

یک ماهه
	

۰۰۰ر۶۲۰

۹۵۰۰۳۵
	

مداخلات روان شناختی فردی(برمبنای الگوی ماتریکس) به ازای هر جلسه حداقل ۴۵ دقیقه
	

یک جلسه
	

۰۰۰ر۲۰۶

۹۵۰۰۴۰
	

مداخلات روان شناختی گروهی(برمبنای الگوی ماتریکس) به ازای هر جلسه تا یک ساعت (به ازای هر نفر)
	

یک جلسه
	

۰۰۰ر۷۴

تبصره۱ـ سهم پرداختی سازمان های بیمه گر پایه معادل هفتاد درصد (۷۰%) تعرفه مصوب بخش دولتی می باشد.

تبصره۲ـ براساس آیین نامه اجرایی درمان و کاهش اعتیاد معتادان بی بضاعت موضوع تبصره (۲) اصلاحی ماده (۱۵) قانون مبارزه با مواد مخدر ـ مصوب ۱۳۸۹ـ مصوب ستاد مبارزه با مواد مخدر، سهم پرداختی سازمان های بیمه گر پایه در خصوص معتادان بی بضاعت و کودکان معتاد، معادل نود درصد (۹۰%) تعرفه مصوب بخش دولتی می باشد.

تبصره۳ـ هزینه دارو طبق نرخ مصوب سازمان غذا و دارو براساس صورتحساب (فاکتور) خرید و متناسب با قوانین پوشش بیمه ای از بیمه و بیمار دریافت می گردد. سقف دوز تحت پوشش بیمه برای داروی دریافتی بوپرونورفین (۶) میلی­گرم و داروی تنتور ایپوم (۱۷) سی­سی به­ازای هر بیمار در روز می­باشد. این پوشش صرفاً جهت درمان اختلالات مصرف مواد می­باشد.

تبصره۴ـ تعرفه های مصوب درمان اعتیاد بخش دولتی در سال ۱۳۹۹ ملاک پرداخت هزینه های درمان اعتیاد ذیل ردیف (۱۶۰۲۰۲۷۰۰۷) سازمان بیمه سلامت ایران خواهد بود.

۲ـ تعرفه مراکز اجتماع درمان مدار (TC ) در بخش  دولتی در سال ۱۳۹۹ به شرح جدول زیر تعیین می شود:

تبصره ـ خدمات ارایه شده در مراکز اجتماع درمان مدار (TC ) و مراکز اقامتی بهبود و بازتوانی افراد با اختلال مصرف مواد (کمپ یا مراکز اقامتی میان مدت) مشمول تعهد بیمه پایه نیست.

۳ـ دستورالعمل اجرایی نحوه ارایه خدمات درمانی به معتادان مواد مخدر و روانگردان به صورت سالانه توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور بازنگری و ابلاغ می شود.

۲ـ خودپرداخت (فرانشیز) خدمات تشخیصی و درمانی در سال ۱۳۹۹ به شرح زیر تعیین می شود:

الف ـ سهم خودپرداخت (فرانشیز) بیماران بستری در قالب نظام ارجاع معادل پنج درصد (۵%) و برای سایر بیمه شدگان معادل ده درصد (۱۰%) و برای خدمات سرپایی و بستری موقت معادل سی درصد (۳۰%) تعیین می شود.

تبصره ـ مابه التفاوت خود پرداخت (فرانشیز) پرداختی بیماران تا ده درصد (۱۰%)
برای خدمات بستری در قالب نظام ارجاع، از محل منابع طرح تحول سلامت در اختیار
وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تأمین می شود.

ب ـ سهم پرداختی سازمان های بیمه گر پایه در بخش سرپایی و بستری موقت معادل هفتاد درصد (۷۰%) و در بخش بستری معادل نود درصد (۹۰%) تعرفه دولتی خواهد بود.

۳ـ ارزش های نسبی پایه بیهوشی در کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت مطابق ویرایش اول کتاب مذکور موضوع تصویب نامه شماره۷۴۴۵۰/ت۵۰۹۸۲هـ مورخ ۱۳۹۳/۱/۷ و اصلاح بعدی آن موضوع اصلاحیه شماره ۵۱۷۰۰/۱۵۳۴۳۰ مورخ ۱۳۹۴/۱۱/۲۱ محاسبه و اعمال می گردد. جزییات پایه ارزش نسبی بیهوشی توسط دبیرخانه شورای­عالی بیمه سلامت کشور جهت اجرا ابلاغ می گردد.

۴ـ خدمات روان درمانی فردی و گروهی در کدهای (۹۰۰۰۵۰) تا (۹۰۰۰۹۶) کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت توسط روانپزشک و روانشناس بالینی در بیمارستان براساس استاندارد ابلاغی معاونت درمان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی قابل ارایه و پرداخت می باشد.

۵ ـ نرخ حق بیمه درمان در سال ۱۳۹۹ مطابق ماده (۷۰)  قانون برنامه ششم توسعه به شرح زیر است:

الف ـ صندوق بیمه کارکنان کشوری و لشکری:

۱ـ حق بیمه درمان خانوارهای کارکنان کشوری و لشکری شاغل، بازنشسته مستمری بگیر و وظیفه بگیر (شامل سرپرست، همسر و فرزندان مشمول یارانه) در سال ۱۳۹۹ معادل هفت درصد (۷%) حقوق و مزایای مستمر به شرح زیر تعیین می شود:

۱ـ ۱ـ بیمه شده شاغل دو درصد (۲%) حقوق مبنای کسور، بازنشستگان، موظفین و مستمری بگیران یک و هفت دهم درصد (۱/۷%) حقوق.

۱ـ ۲ـ دستگاه اجرایی دو درصد (۲%) حقوق.

۱ـ ۳ـ مابقی به عنوان سهم دولت از اعتبارات مربوط مندرج در قانون بودجه
(ذیل سازمان بیمه سلامت ایران و برنامه پوشش بیمه پایه سلامت مشمولان نیروهای مسلح  ذیل ردیف توسعه خدمات بیمه درمان نیروهای مسلح).

۲ـ حق بیمه درمان خانوارهای شاغلین و بازنشستگان و موظفین و مستمری بگیران
دستگاه های اجرایی که از بودجه عمومی دولت استفاده نمی کنند به ترتیب حق بیمه شاغلین دو درصد (۲%) حقوق مبنای کسور و حق بیمه بازنشستگان و موظفین یک و هفت دهم درصد (۱/۷%) و بقیه تا هفت درصد (۷%) مبنای کسور توسط دستگاه اجرایی می باشد.

تبصره ـ درصورتی که دریافتی حقوق و مزایای مشمولین صندوق کارکنان لشکری و کشوری کمتر از حداقل حقوق و مزایای قانون کار باشد، حق بیمه آن ها بر اساس حقوق و مزایای دریافتی تعیین می گردد.

۳ـ درصورتی که زوجین هر دو مشترک صندوق بیمه کارکنان کشوری یا لشکری و یا مشترکاً دارای دفترچه بیمه درمانی از صندوق های مربوط باشند، پوشش بیمه و پرداخت حق بیمه به ترتیب زیر خواهد بود:

۳ـ ۱ـ در صورت تقاضای زوجه برای دریافت دفترچه از طریق همسر خود حق بیمه درمان موضوع این تصویب نامه صرفاً از حقوق همسر کسر می شود.

۳ـ ۲ـ درصورتی که زوجه مستقلاً متقاضی دریافت دفترچه باشد، ملزم به پرداخت حق بیمه می باشد.

۴ـ کلیه مشمولین صندوق بیمه کارکنان دولت در صورت حدوث شرایط مندرج در ماده (۶) قانون احکام دایمی برنامه های توسعه کشور می توانند با پرداخت هفت درصد (۷%) دو برابر حداقل حقوق قانون کار، خود را در صندوق مذکور بیمه درمان نمایند.

ب ـ حق بیمه خانوارهای روستاییان و عشایر و اقشار نیازمند تحت پوشش نهادهای حمایتی و مشمولین بیمه همگانی معادل هفت درصد (۷%) حداقل حقوق مشمولین قانون کار تعیین که صددرصد (۱۰۰%) حق بیمه این  گروه های اجتماعی بر مبنای بند (الف) ماده (۷۰) قانون برنامه ششم توسعه توسط دولت در قالب بودجه سنواتی تأمین می ‎شود.

تبصره۱ـ مابه التفاوت سهم بیمه شدگان خانوارهای روستاییان و عشایر، اقشار نیازمند تحت پوشش نهادهای حمایتی، سایر اقشار و بیمه همگانی تا هفت درصد (۷%) حقوق و دستمزد که از طریق آزمون وسع تعیین می گردد، توسط دولت در بودجه سنواتی سازمان بیمه سلامت ایران تأمین می شود.

تبصره۲ـ در مواردی که بیمه­شده اصلی مددجو یا توان خواه تحت پوشش سازمان بهزیستی کشور بوده و خانواده آن ها (والدین، خواهر و برادر) تحت پوشش سازمان مذکور نمی باشد، پوشش بیمه ای آن ها (والدین، خواهر و برادر) در قالب تبعی (۳) در صندوق سایر اقشار و یا در قالب بیمه ایرانیان و یا بیمه سلامت همگانی امکان پذیر می باشد.

پ ـ حق بیمه افراد تحت پوشش سازمان تأمین اجتماعی مطابق قانون تأمین اجتماعی اخذ می شود.

ت ـ نرخ حق بیمه خدمات درمانی در سال ۱۳۹۹ برای سایر اقشار از جمله
بنیاد شهید و امور ایثارگران، طلاب، بسیجیان، دانشجویان و بیمه شدگان حرف و مشاغل آزاد و سایر موارد با تصویب هیات مدیره سازمان بیمه سلامت ایران متناسب با گروه های درآمدی معادل هفت درصد (۷%) درآمد، حداکثر معادل سقف درآمد کارکنان دولت تعیین می گردد.

تبصره۱ـ میزان بخشودگی سهم مشارکت بیمه شدگان موضوع بند (ب) و (د) مطابق آیین نامه آزمون وسع که توسط وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی، سازمان برنامه  و بودجه کشور و سازمان بیمه سلامت ایران تهیه و به تصویب هیئت وزیران می رسد، تعیین خواهد شد.

تبصره۲ـ خدمات سلامت برای ساکنین شهرهای با جمعیت کمتر از (۲۰۰۰۰) نفر که طی سنوات مختلف به بالاتر از (۲۰۰۰۰) نفر جمعیت رسیده اند و روستاهایی که به شهرهای با جمعیت بیش از (۲۰۰۰۰) نفر ملحق شده اند (بر اساس تقسیمات وزارت کشور) همچنان در صندوق روستاییان و با رعایت نظام ارجاع استمرار خواهد یافت.

تبصره۳ـ صد درصد نرخ حق بیمه خدمات درمانی در سال ۱۳۹۹ برای کلیه بیماران خاص تحت پوشش صندوق های بیمه ای ایرانیان و همگانی سلامت سازمان بیمه سلامت ایران توسط دولت تأمین می گردد.

۱ـ حق بیمه افراد تبعی درجه (۲)، طبق ضوابط جاری مورد عمل هر صندوق، معادل حق سرانه بیمه مصوب پرداخت می شود.

۲ـ حق بیمه افراد تبعی درجه (۳) هر صندوق (پدر و مادر، خواهر و برادر، عروس و داماد و سایر موارد حسب ضوابط صندوق ها) معادل دو نهم (۲/۹) مازاد بر حق سرانه بیمه مصوب پرداخت می شود.

۳ـ شمول افراد تبعی درجه (۱) برای فرزندان، حسب مورد تابع قوانین و مقررات مربوط خواهد بود.

۴ـ ادامه پوشش بیمه ای برای آن دسته از فرزندان دختر و پسر که از پوشش بیمه ای خارج می شوند، در صورت استمرار حق بیمه بر مبنای افراد تبعی درجه (۳) بر اساس ضوابط جاری هر سازمان بلامانع است.

۵ ـ حق سرانه بیمه خدمات درمانی در سال ۱۳۹۹، مبلغ پانصد و پنجاه و هفت هزار (۰۰۰ر۵۵۷) ریال تعیین می شود.

۶ ـ یک پنجم نرخ سرانه حق بیمه خدمات درمانی کارکنان وظیفه و عایله درجه یک ایشان توسط فرد مشمول و مابقی آن توسط دولت تأمین می­شود.

۷ـ پوشش بیمه سلامت برای افراد خارجی مقیم در کشور، از جمله پناهندگان گروهی مورد تأیید دفتر اتباع خارجی وزارت کشور الزامی است. شیوه دریافت حق بیمه و برخورداری از یارانه دولت برای تأمین حق بیمه براساس آیین نامه ای خواهد بود که به تصویب هیأت وزیران می رسد.

تبصره ـ نرخ حق سرانه در سال ۱۳۹۹ برای اتباع و مهاجرین خارجی مبلغ (۵۰۰ر۰۲۳ر۱) ریال به ازای هر نفر در ماه تعیین می گردد.

۶ ـ به منظور اجرای بند (۶) تصویبنامه شماره ۳۷۹۹۵/ت۵۴۲۴۰ هـ مورخ ۱۳۹۶/۴/۳ مبنی بر ایجاد نظام پرداختی مبتنی بر گروه های تشخیصی به بیمارستان­ها، دانشگاه های علوم پزشکی می توانند ضمن اجرای نظام پرداخت مذکور براساس مصوبه هیأت امنای خود، نسبت به تغییر روش پرداخت به پزشکان از نظام کارانه (FFS ) مطابق ضوابط ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در سقف مصوبه شورای حقوق و دستمزد مورخ ۱۳۹۵/۹/۱۵ از منابع درآمد اختصاصی خود، مشروط بر عدم ایجاد بارمالی جدید، اقدام نمایند.

۷ ـ این تصویب نامه از ابتدای فروردین ماه سال ۱۳۹۹ لازم الاجرا می باشد.

معاون اول رئیس‎جمهور ـ اسحاق جهانگیری